병원에서 치료비 청구서를 보면 항목이 여러가지로 분류되어 있는 걸 볼 수 있어요. MRI 검사를 했을 때 비용이 비싼데요. MRI실비보험이 적용되면 그나마 부담이 줄게 되고요.
국가 의료보험 급여 비급여 적용기준을 따져서 급여에 해당되면 또 상당히 많은 절감 혜택을 받게 되기도 하죠. 하지만 어쩌다 한 번 병원에 가는 경우엔 이런 용어들이 잘안들어 오죠.
MRI실비보험, 급여 vs 비급여
용어가 익숙하지 않아서 이해되지 않는 점이 있을 수 있는데요. 간단하게 각각의 개념을 정리해 보면요.
‘급여’와 ‘비급여’란?
이 용어는 국가 의료보험 관리공단에서 치료비를 지원해주는가 아닌가의 기준을 말하는 거리고 볼 수 있어요. 병원에서 치료를 받고 나면 치료비를 내야하는데요.
정해진 기준에 맞으면 국가의 의료보험이 적용되어서 치료비 지원을 받아서 전체 치료비의 일부만 내면 되니까 부담이 적게 되고요.
정해진 기준에 맞지 않은 검사와 치료는 ‘비급여’라고 해서 국가 의료보험 지원없이 전체 검사 치료비를 내야 하는 거에요.
가끔 뉴스에 급여 항목인데, 병원에서 비급여로 처리해서 병원비를 많이 받았다는 걸 볼 수 있는데요. 잘 모르면 내란대로 내야하니까, 내가 받은 검사나 치료가 급여항목에 들어 있는지 아닌지를 알아야 하는 거죠.
아래에 특히 비용이 많이 소요되는 MRI 검사항목이 국가의료보험에 적용되는 ‘급여’기준 질환에 대해 정리해 놓았어요. 참고해 보세요.
MRI실비보험
그리고 실손(실비) 보험이 있는데요. 이건 위에 급여 비급여와 다른 개념이에요. 급여, 비급여는 국가 의료보험 관리공단에서 치료비 지원해 주는 것과 관련이 있고요.
실손(실비) 보험은 개인이 가입한 손해보험을 말하는 거에요. 그래서 국가 의료보험의 적용 기준과 좀 다른 점이 있는데요.
예를 들어 MRI검사비용을 보면요. 국가 의료보험(급여) 기준과 다르게, 특정 질환과 같은 조건이 없어도, 의료진이 검사가 필요하다고 판단해서 검사가 이뤄졌을 경우 보상하기도 해요.
그러나 실비보험도 언제 가입했는가, 그리고 가입한 보험의 조건에 따라 적용이 다르고 보상금도 다르기 때문에 가입한 보험사에 확인해 보는 것이 필요해요.
MRI 급여기준
1. 자기공명영상진단(MRI) 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.
가. 적응증
1) 암
- 원발성 암(부위별) : 연조직 육종 및 골 육종
- 전이성 암(원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별) : 연조직 및 골
- 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우
2) 관절질환
- 외상으로 인한 급성 혈관절증
- 골수염
- 화농성 관절염
- 관절 손상 및 인대 손상(탈구 포함)
- (1) 무릎부위(반달연골, 무릎안의 유리체 등)만 해당되며, 타 부위는 해당되지 않음
- (2) (1)의 경우, 급성만 해당되며, 퇴행성 등 만성은 해당되지 않음
나. 인정횟수
1) 진단시: 1회
2) 추적검사 (단, 가.2)는 제외)
- 수술후(중재적시술 포함): 1개월 경과 후 1회 인정
- 방사선치료 후: 3개월 경과 후 1회
- 항암치료중: 2-3주기(cycle) 간격
3) 위 2) 이후의 장기추적검사: 악성종양은 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩
4) 상기 나.1)~3)에도 불구하고, 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.
다.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
(보건복지부 고시)」[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상의 구분 2~5, [별표4의2]
중증난치질환자 산정특례 대상의 구분 5, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함.
2. 상기 1.에도 불구하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 별도로 자기공명영상진단(MRI) 적용기준을 정한 경우, 해당 고시에 따름.
3. 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 상기 1. 또는 2.의 적응증 및 인정횟수에 해당되는 경우「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 비급여에 해당하는 경우에는 비급여로 산정함.
아래에 국가 의료보험 급여 비급여에 대해 질환별 적용 기준 궁금증을 정리해 놓은 자료를 첨부해 놓았어요. 참고하시면 도움이 되실 거에요.
MRI실비보험 적용기준에 대한 정보들을 간단하게 정리해 보았습니다. 헬스웨이브였습니다.
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